Nn „kardiojuhend“ läheb kaugemale pelgalt jooksulindil jooksmise minutite arvu näitamisest : tänapäeval hõlmab see kõike alates sellest, kuidas istuva eluviisiga inimesena liikuma hakata, kuni selleni, kuidas südamehaiguse korral ohutult võistelda, ning hõlmab vaimse tervise ja psühhosotsiaalsete tegurite olulist rolli. Suured teaduslikud kardioloogiaühingud on oma soovitusi täiustanud, et tagada treeningust tõeline terapeutiline vahend, mitte tarbetu riskiallikas.
See kaasaegne kardiotreeningu lähenemisviis ühendab ühtseks raamistikuks südame-veresoonkonna ennetamise, riski hindamise, iga südamehaiguse eripärad ning harrastus- ja võistlussportlaste tegelikkuse. Eesmärk ei ole keelata, vaid määrata kindlaks, kes mida saab teha, millise intensiivsusega, millal tempot aeglustada ja millal rohkem pingutada. Ja mis kõige tähtsam, mõista, et depressioon, ärevus, krooniline stress ja üksindus mängivad südame tervises sama olulist rolli kui kolesterool või vererõhk .
Vaimne tervis, psühhosotsiaalsed tegurid ja süda: kardiotreeningu teine külg
Üks viimaste aastate suurimaid muutusi on arusaam, et vaimne tervis ja südame-veresoonkonna tervis on mõlemas suunas tihedalt seotud. Emotsionaalne heaolu on seotud parema südameprognoosiga, samas kui depressioon, ärevus või traumajärgne stressihäire (PTSD) suurendavad koronaararterite tüsistuste riski, halvendavad ravijärgimist ja raskendavad taastumist pärast südameatakki või operatsiooni.
Kardioloogia näitajad on veenvad : pärast südameinfarkti kogeb kuni kolmandik patsientidest depressioonisümptomeid, eriti sageli noorte naiste seas. Südamepuudulikkuse korral kannatab umbes 20–30% kliiniliselt olulise depressiooni all. Kodade virvenduse korral vastab ligikaudu 40% olulise depressiooni kriteeriumidele ja kliiniliselt olulist depressiooni on kirjeldatud umbes 15%-l implanteeritava kardioverter-defibrillaatoriga patsientidest. Kõigel sellel on otsene mõju suremusele, taashospitaliseerimisele ja elukvaliteedile.
Ärevus on väga levinud ka kardiovaskulaarses kontekstis: ägedate koronaarsündroomide, revaskularisatsiooni või spontaanse koronaararteri dissektsiooni korral võib mõõduka või raske ärevuse esinemissagedus ületada 20–30%, naistel sagedamini kui meestel. Südamepuudulikkuse korral teatab kuni kolmveerand patsientidest ärevuse sümptomitest ja märkimisväärne osa vastab täpselt määratletud ärevushäirete kriteeriumidele.
Kõik diagnoosid ei ole klassikalised psühhiaatrilised : tajutav üksindus, üksi elamine, krooniline tööga seotud või rahaline stress, häbimärgistamine, migratsioon või sotsiaalmajanduslik puudus on seostatud suurema üldise suremusega, sagedamate kardiovaskulaarsete sündmustega ja halvemate haiglaravijärgsete tulemustega. Naisel, kes pärast südameinfarkti haiglast välja kirjutatakse ja elab üksi, võib olla peaaegu kolm korda suurem suremuse risk kõigist põhjustest kui naisel, kellel on piisav sotsiaalne tugi.
Arvestades seda olukorda, soovitavad juhised integreerida kardioloogia konsultatsioonidesse depressiooni, ärevuse ja traumajärgse stressihäire süstemaatilise sõeluuringu, kasutades esimese sammuna väga lühikesi kahe küsimusega tööriistu (Whooley, PHQ-2, GAD-2) ja laiendades neid positiivsete tulemuste korral põhjalikumate küsimustikega (PHQ-9, GAD-7, HADS, WHO-5). Siiski rõhutatakse olulist punkti: küsimuste esitamine on mõttetu, kui suunamisviisid, psühholoogiline ja psühhiaatriline ravi ning sotsiaalne tugi pole seejärel kättesaadavad.
Psühhokardiomeeskonnad ja astmeline hooldusmudel
Kõige selle elluviimiseks edendatakse nn psühho-kardiomeeskondade loomist, kuhu kuuluvad kardioloogid, psühhiaatrid, kliinilised psühholoogid, eriõed, perearstid ja sotsiaaltöötajad. Nende missiooniks on rakendada astmelist hooldusmudelit: alates õrnadest sekkumistest (psühhoharidus, elustiili muutused, grupitugi) kuni struktureeritud psühholoogilise ravi ja vajadusel ravimiteni.
Tõenduspõhised psühholoogilised sekkumised hõlmavad peamiselt kognitiivset käitumisteraapiat, südamehaiguste psühhoharidusprogramme, stressijuhtimist ja tähelepanelikkust, mida pakutakse nii isiklikult kui ka veebis. On näidatud, et need programmid vähendavad südamehaigustega patsientidel depressiooni ja ärevuse sümptomeid, samuti parandavad ravijärgimist ja riskitegurite kontrolli.
Farmakoloogia osas soovitavad juhised antidepressante (peamiselt SSRI-sid) esmavaliku ravina, kui depressioon, ärevus või traumajärgne stress on kliiniliselt olulised, kuid hoolikalt kaaludes nende mõju QTc-intervallile, ravimite koostoimeid ja iga südamehaiguse konkreetset konteksti. Näiteks südamepuudulikkuse korral välditakse antidepressante üldiselt, välja arvatud rasketel juhtudel, arvestades, et depressiooni ravimata jätmise risk võib kaaluda üles ravimi riski.
Antipsühhootikumid lisavad asjale veel ühe keerukusastme : paljud neist võivad QTc-intervalli oluliselt pikendada ja ventrikulaarseid arütmiaid soodustada. Seetõttu on soovitatav teha EKG algtaseme ja järelkontrolli ajal, jälgida elektrolüütide taset ja lõpetada ravimi võtmine, kui QTc ületab 500 ms või suureneb märkimisväärselt algväärtusest. Ohtlike kombinatsioonide vältimiseks on oluline alati läbi vaadata südame- ja psühhotroopsete ravimite täielik loetelu.
Teatud elanikkonnarühmad vajavad erilist tähelepanu : raske vaimuhaigusega inimesed (psühhoos, raske bipolaarne häire), kardiotoksilist keemiaravi või kiiritusravi saavad vähihaiged, kõrge stressitasemega ja tervishoiusüsteemile juurdepääsu takistustega migrandid või nõrgad ja multimorbiidsed eakad inimesed. Kõigi nende rühmade puhul ei saa kardiotreeningut vaadelda kui "lihtsalt jõusaali", vaid pigem kui üht elementi terviklikus ja koordineeritud plaanis, mis arvestab sotsiaalsete ja psühholoogiliste teguritega.
Mis kardiotreening tegelikult on: treeningutüübid ja põhiprintsiibid
Kui räägime "kardiotreeningust", siis tavaliselt mõtleme jooksmisele, jalgrattasõidule või ujumisele, kuid füsioloogilisest vaatepunktist on oluline eristada üldist füüsilist aktiivsust (igasugune liikumine, mis kulutab energiat) ja struktureeritud treeningut (planeeritud, korduv, eesmärgiga parandada füüsilist vormi). See füüsiline vorm hõlmab kardiorespiratoorset, lihas-, motoorset, morfoloogilist ja ainevahetuslikku komponenti.
Juhistes kirjeldatakse kuulsat FITT-skeemi treeningu määramiseks: sagedus (mitu päeva nädalas), intensiivsus (madal, mõõdukas, jõuline; protsendina maksimaalsest pulsisagedusest, % VO2max, MET-id või subjektiivne pingutuse tajumine), aeg (iga treeningu kestus) ja tüüp (pidev aeroobne treening, kõrge intensiivsusega intervallharjutused, jõu-, tasakaalu- ja painduvusharjutused).
Traditsiooniline aeroobne treening (reibas kõndimine, sörkjooks, jalgrattasõit, ujumine jätkusuutlikus tempos) tugineb aeroobsele glükolüüsile ja rasvade kasutamisele kütusena, kaasab suuri lihasgruppe ja hoiab kõrge pulsisageduse. Kõrge intensiivsusega intervalltreening (HIIT) ühendab väga intensiivsed lühikesed pingutusperioodid aktiivsete taastumisperioodidega, mis seab kardiopulmonaalsüsteemile suurema väljakutse, kuigi see nõuab hoolikamat riskihindamist inimestel, kellel on olemasolevad haigused.
Jõutreening on samuti osa tänapäevasest „kardiojuhendist“.
Kuna lihasmass ja -jõud on funktsionaalse võimekuse, insuliinitundlikkuse ja kaalukontrolli peamised määrajad, siis treeningukava on ette nähtud ühe korduse maksimumi (1RM) või viie korduse maksimumi (5RM) alusel, töötades selle koormuse protsentidega ning kohandades korduste ja seeriate arvu. Mõõdukas koormus (30–50% 1RM-st) ja rohkem kordusi keskenduvad lihasvastupidavusele; suurem koormus (50–70% 1RM-st) ja vähem kordusi on suunatud jõu kasvatamisele.
Praktikas peaksid südame-veresoonkonna haigusteta inimesed püüdma teha nädalas vähemalt 150 minutit mõõduka intensiivsusega aeroobset treeningut (või 75 minutit kõrge intensiivsusega treeningut), mis on jaotatud mitme päeva peale, lisaks 2-3 jõutreeningut nädalas, mis on suunatud peamistele lihasgruppidele. Nende mahtude kahekordistamine on seotud täiendavate eelistega, eeldusel, et keha seda talub ja puuduvad kaasuvad terviseprobleemid, mida pole hinnatud.
Riski hindamine: kes millist tüüpi kardiotreeningut saab teha
Enne intensiivse treeningu alustamist , eriti pärast 35. eluaastat või riskitegurite (hüpertensioon, diabeet, düslipideemia, suitsetamine, rasvumine, perekonnaanamnees) esinemisel, on tungivalt soovitatav teha kardiovaskulaarne uuring: haiguslugu, läbivaatus, 12-kanaliline EKG ja paljudel juhtudel koormustest (ergomeetria) hapnikutarbimisega või ilma (PECP).
Noortel sportlastel (< 35 aastat) on sõeluuringute keskmes kardiomüopaatiate, kanaliopaatiate või kaasasündinud koronaaranomaaliate tuvastamine, mis on seotud äkksurmaga pingutuse ajal. Ekspertpersonali poolt tõlgendatud EKG lisamine suurendab oluliselt avastamise määra võrreldes ainult haigusloole ja füüsilisele läbivaatusele tuginemisega. Rutiinne ehhokardiograafia ei ole kõigile soovitatav, kuid see on näidustatud valitud juhtudel.
Veteransportlaste ja eakate seas on kõige levinum probleem aterosklerootiline südame isheemiatõbi, mis võib olla asümptomaatiline ja avalduda südameataki või südameseiskusena võistluse ajal. Sellistel juhtudel saab lisaks stresstestidele kasutada riskihindamisvahendeid, näiteks SCORE-testi, ja mõõduka riskiga profiilide korral saab kompuutertomograafia abil määrata koronaarkaltsiumi skoori (CCS), et teha kindlaks, kas inimesel on hoolimata asümptomaatilisusest madal või kõrge risk.
Koormustest ei ole täiuslik : see ei tuvasta täpselt mõõdukaid koronaararteri naastusid, kuid võimaldab hinnata funktsionaalset võimekust, vererõhureaktsiooni, isheemia teket, arütmiaid või sümptomeid. Sõltuvalt tulemustest otsustatakse, kas elustiilisoovitused on piisavad, kas on vaja pildistamisuuringuid (stressehhokardiogramm, südame MRI, SPECT, PET, koronaar-KT angiograafia) või diagnostilist kateetri paigaldamist.
Ülekaaluliste, hüpertensiivsete, düslipideemia või diabeediga inimeste puhul on üldine soovitus selge: regulaarne treening vähendab kaalu (eriti vistseraalset rasva), parandab lipiidide profiili , alandab vererõhku, suurendab insuliinitundlikkust ja vähendab tüsistuste riski. Kui aga soovitakse tegeleda intensiivse kardiotreeningu või nõudliku spordialaga, on oluline kõigepealt hinnata nende südameseisundit ja rasvumise korral olla väga ettevaatlik liigeste ja mehaanilise ülekoormusega (eelistades jalgrattasõitu, elliptilist treeningut ja vesiaeroobikat).
Kardiotreening vanematel täiskasvanutel: liikumine peaaegu kohustuslik
Alates 65. eluaastast on regulaarne füüsiline aktiivsus üks võimsamaid „ravimeid“ suremuse, dementsuse, nõrkuse, kukkumiste ja iseseisvuse kaotuse vähendamiseks. Isegi need, kes on kogu elu olnud istuva eluviisiga, saavad parandada funktsionaalset võimekust, kardiometaboolset tervist ja kognitiivset sooritust, alustades individuaalselt kohandatud treeningprogrammiga.
Soovitused tervetele eakatele on sarnased noorematele täiskasvanutele soovitatutega: umbes 150 minutit nädalas mõõdukat aeroobset treeningut (näiteks kiirkõnd, statsionaarsel rattal sõitmine, kerge ujumine), millele lisandub vähemalt 2 päeva jõutreeningut ja, mis kõige tähtsam, spetsiaalsed tasakaalu- ja painduvustreeningud kukkumisohu vähendamiseks.
Selles vanuserühmas on treeningu riskid suhteliselt madalad, kui progresseerumine on järkjärguline. Enamik intensiivse treeningu ajal esinevatest kardiovaskulaarsetest sündmustest tekib esimestel nädalatel pärast jõulise tegevuse alustamist või taasalustamist, seega on soovitatav intensiivsust või kestust suurendada järk-järgult mitme nädala jooksul, mitte korraga.
Eakatel täiskasvanutel, kellel on teadaolev südamehaigus , aitab koormustest (ideaaljuhul pideva positiivse hingamisteede rõhuga [CPAP]) määrata ohutuid treeningtsoone, avastada isheemiat või indutseeritud arütmiaid ja kohandada ravimeid (nt beetablokaatorid). Veteransportlasi tuleks kontrollida vähemalt kord aastas, kui nad jätkavad võistlemist suure intensiivsusega.
Kardiovaskulaarne ja koronaararterite haigus: subkliinilisest riskist infarktijärgse seisundini
Südame isheemiatõbi on üle 35-aastastel inimestel südameatakkide, ägedate koronaarsündroomide ja südameseiskuste peamine põhjus, isegi kui selle on käivitanud pingutav füüsiline koormus. Hästi planeeritud ja regulaarne treening on aga üks sekkumisviise, mis kõige tõhusamalt vähendab uute tüsistuste esinemissagedust ja parandab elulemust nii primaarses kui ka sekundaarses ennetuses.
Kõrge riskiga või pildiuuringutega avastatud varjatud südame isheemiatõvega inimestel (kõrge koronaararterite agregatsioonikiirus, naastudega kompuutertomograafia angiograafia, positiivsed koormustestid) soovitavad juhised riskitegurite intensiivset ravi, ennetavaid ravimeid (statiinid, trombotsüütidevastased ained, vajadusel AKE inhibiitorid/ARB) ning treeningu osas vaba aja veetmise ja isegi võistlemise lubamist, kui funktsionaalsed testid näitavad pingutusest tingitud sündmuste madalat riski.
Kroonilise koronaarsündroomiga (stabiilne stenokardia, eelnev müokardiinfarkt, revaskularisatsioon) patsientidel määratakse risk koormustesti, vasaku vatsakese funktsiooni ja jääkisheemia või arütmiate olemasolu põhjal. Need, kes sooritavad hästi, ilma olulise isheemia või arütmiateta ja säilinud väljutusfraktsiooniga, võivad osaleda praktiliselt igas spordis, kusjuures väga pikaajaliste ja intensiivsete vastupidavustreeningute puhul tuleb olla ettevaatlik.
Kui isheemia püsib hoolimata meditsiinilisest ravist või revaskularisatsioonist või kui esineb korrigeerimata kõrge riskiga kahjustusi, on kõrge intensiivsusega võistlussport piiratud, lubades ainult väikese koormusega tegevusi (nt golf, kõndimine, kerge jalgrattasõit), mis toimuvad alati isheemilise läve all ja mida hinnatakse perioodiliselt.
Pärast ägedat koronaarsündroomi (STEMI või NSTEMI, ebastabiilne stenokardia) on prioriteediks treeningul põhinev südamehaiguste rehabilitatsioon. Ideaalis tuleks patsiendid suunata paar nädalat pärast haiglast väljakirjutamist struktureeritud 8–12-nädalasele programmile, mis hõlmab juhendatud sessioone, mis ühendavad aeroobset ja kerget jõutreeningut, koolitust ja psühhosotsiaalset tuge. Mida varem programm algab, seda suurem on kasu ajaühiku kohta.
Südamepuudulikkus: kardio osana ravist
Kroonilise südamepuudulikkuse (vähenenud, keskmise või säilinud väljutusfraktsiooni) korral on treening mitte ainult võimalik, vaid see on osa standardravist. Treeningprogrammid parandavad koormustaluvust, elukvaliteeti ning vähendavad teatud määral haiglaravi ja suremust.
Programmi alustamiseks on siiski vaja teatud tingimusi : patsient peab olema kliiniliselt stabiilne, optimaalse farmakoloogilise ravi all ja ilma selgete vastunäidustusteta (hiljutine dekompensatsioon, kontrollimatu isheemia, tõsised arütmiad, kontrollimatu hüpertensioon või raske ravimata kopsuhaigus). Gaasianalüüs on väga kasulik intensiivsuse reguleerimiseks protsendina maksimaalsest VO2-st ja edusammude jälgimiseks.
Südamepuudulikkuse korral, millega kaasneb vähenenud väljutusfraktsioon , alustatakse treeningut madala intensiivsusega (alla 40% maksimaalsest VO2-st) ja talutavuse korral progresseerutakse 50–70% tsoonidesse, kusjuures treeningud kestavad 30–45 minutit. HIIT-i saab rakendada valitud madala riskiga patsientidele, treenides intervallidega 85–90% maksimaalsest pulsisagedusest koos aktiivse taastumisega.
Jõutreeningut kasutatakse täiendava meetmena lihaskadu aeglustamiseks ja funktsionaalse võimekuse parandamiseks, eriti sarkopeeniaga patsientidel. Suurte lihasgruppidega treenitakse kerge kuni mõõduka koormuse ja paljude kordustega, vältides Valsalva manöövreid ja vererõhu järske hüppeid.
Säilinud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuse korral , mis on levinud vanematel, rasvunud ja hüpertensiooni või diabeediga inimestel, on kombineeritud treening (aeroobne + jõud) ja püsiv kaalulangus (umbes 10% mitme aasta jooksul) parandanud sümptomeid ja diastoolset funktsiooni. Nende tulemuste säilitamiseks on sageli vaja pikaajalisi treeningprogramme.
Südameklapihaigus, aort ja kardiomüopaatiad: kardioloogia peenes kirjas
Südameklapihaiguse (aordistenoos või puudulikkus, mitraalklapi regurgitatsioon, trikuspidaalklapi regurgitatsioon, bikuspidaalklapi aordiklapp, mitraalklapi prolaps) korral on alati vaja hinnata järgmisi näitajaid: sümptomid, kahjustuse raskusaste, vatsakeste funktsioon, kopsurõhk ja arütmiad. Kerge klapihaigusega patsiendid, kellel on asümptomaatilised ja hea funktsionaalne võimekus, võivad tegeleda praktiliselt iga spordialaga.
Raske sümptomaatilise aordistenoosi korral on raske füüsiline koormus ja võistlussport keelatud kuni seisundi leevendamiseni operatsiooni või TAVI abil. Isegi asümptomaatilistel juhtudel, kui stenoos on väga raske, on soovitatav ainult madala intensiivsusega tegevused ning progresseerumist jälgitakse hoolikalt ehhokardiograafia ja koormustesti abil.
Märkimisväärse aordi- või mitraalregurgitatsiooni korral , kui vatsake on laienenud või selle funktsioon hakkab halvenema, on vajalik konservatiivsem lähenemine maksimaalsele pingutusele. Kaaluda tuleks operatsiooni või korrigeerimist ning treeningu mõju läbimõõtudele ja väljutusfraktsioonile tuleks sageli jälgida. Mitraalklapi prolaps, mis on seotud inferobasaalseina armistumisega, T-laine inversiooniga alumistes juhtmetes või keerukate vatsakeste arütmiatega, kujutab endast suuremat riski ja nõuab treeningu intensiivsuse piiramist.
Aortopaatiad (aneurüsmid, Marfani sündroom, Loeys-Dietzi sündroom, Ehlers-Danlose sündroom, bikuspidaalklapiga seotud aordi laienemine) nõuavad eriti mõõdukaid isomeetrilisi harjutusi ja maksimaalse jõuga spordialasid (raskuste tõstmine, jõutõstmine, visked) aordi seina koormuse järsu suurenemise tõttu. Mõõduka aeroobse treeningu raskus avaldab aga selgelt kasulikku mõju vererõhule ja mõnedel mudelitel võib see isegi selle progresseerumist aeglustada.
Kardiomüopaatiad (hüpertroofilised, arütmogeensed, dilatatiivsed, mittekompaktsed) on kardioloogia ravijuhendites ühed tundlikumad teemad. Hüpertroofilise kardiomüopaatia korral on äkksurma risk koondunud teatud riskiteguritega patsientide alarühma (väljendunud hüpertroofia, sünkoop anamneesis, ventrikulaarne tahhükardia, perekonna ajalugu, ulatuslik KMR). Paljud kerge, hästi kihistunud vormiga inimesed saavad pärast põhjalikku arutelu kardioloogiga osaleda mõõdukas treeningus ja isegi võistelda.
Arütmogeenne kardiomüopaatia on erinev
Sest siin kiirendab intensiivne treening (eriti vastupidavustreening) haiguse progresseerumist ja suurendab ventrikulaarsete tahhüarütmiate riski. Soovitused on selgelt piiravad: võistlussporti ega intensiivset kardiotreeningut ei tohi teha, isegi kui inimene tunneb end „hästi“. Kerge kuni mõõdukas füüsiline aktiivsus on lubatud üldise tervise säilitamiseks, alati kardioloogiameeskonnaga konsulteerides.
Dilatatiivse kardiomüopaatia korral määravad tooni vatsakeste düsfunktsiooni aste, keskseina TGA olemasolu ja füüsilisest koormusest tingitud arütmiad: mõned kerge düsfunktsiooniga ja olulise fibroosita patsiendid saavad spordis heal tasemel osaleda; teised, kellel on madal EF, keerulised arütmiad või kõrge riskiga mutatsioonid (LMNA, FLNC), peavad piirduma kerge koormusega.
Müokardiit, perikardiit ja kanaliopaatiad: millal südameseiskus peatada
Müokardiit (südamelihase põletik) on noorte sportlaste seas teadaolev äkksurma põhjus. See on sageli seotud viirusnakkustega ja seda võib ekslikult pidada raskeks gripivormiks, millega kaasneb ebatavaline väsimus, ebatüüpiline valu rinnus, südamepekslemine või õhupuudus. Kõrgenenud troponiini tase, EKG muutused, ehhokardiograafilised kõrvalekalded ja ennekõike MRI leiud, mis näitavad turset ja hilist gadoliiniumi kontrasteerumist, on peamised diagnostilised tunnused.
Ägeda ja subakuutse faasi ajal on mõõduka kuni suure intensiivsusega treening ja igasugune võistlemine rangelt vastunäidustatud. Rahvusvahelised soovitused soovitavad vähemalt 3–6 kuud raskest treeningust hoiduda, millele järgneb uuesti hindamine (ehhokardiogramm, südame MRI, koormustest, Holteri monitor), et kinnitada vatsakeste normaalset funktsiooni, põletiku taandumist ja keeruliste arütmiate puudumist. Kui ulatuslik armistumine või düsfunktsioon püsib, jäävad need piirangud kehtima.
Isoleeritud perikardiit (südant ümbritseva kotikese põletik) nõuab samuti treeningu peatamist, kuni sümptomid kaovad, vereanalüüsid normaliseeruvad ja märkimisväärset efusiooni ei esine. Kergetel juhtudel, mis reageerivad kiiresti põletikuvastasele ravile, võib treeningut järk-järgult mõne nädala pärast jätkata; keerulise või ahendava kuluga perikardiidi korral on aga vaja olla palju ettevaatlikum.
Pärilikud elektrilise kanali häired , nagu pika QT sündroom, Brugada sündroom või katehhoolamiinergiline polümorfne ventrikulaarne tahhükardia, on eriti problemaatilised. Nendel juhtudel on süda struktuurilt normaalne, kuid elektrisüsteem on ebastabiilne. Pingeline füüsiline koormus ja adrenergiline stress võivad vallandada pahaloomulisi arütmiaid, eriti teatud genotüüpide korral (näiteks pikk QT tüüp 1).
Nendel juhtudel rõhutavad juhised väga personaalset hindamist, geneetilist testimist, hoolikat ravimite valikut (paljudel juhtudel beetablokaatorid) ja spetsiifilisi piiranguid: teatud veespordialade vältimine 1. tüüpi pika QT sündroomi korral, kehatemperatuuri jälgimine Brugada sündroomi korral, QT-intervalli pikendavate ravimite vältimine, piisava vedeliku ja elektrolüütide taseme tagamine ning võistlusspordis osalemise hoolikas kaalumine isegi implanteeritud defibrillaatoriga.
Üldiselt teeb kaasaegne „kardiojuhend“ väga selgeks, et treening on enamiku südame-veresoonkonna haiguste ennetamise ja ravimise põhivahend, kuid samas ei sobi kõik kõigile: oluline on treeningu sageduse, intensiivsuse, tüübi ja mahu kohandamine individuaalse riski, psühholoogilise ja sotsiaalse konteksti ning iga patoloogia arenguga, alati spetsialiseeritud meeskondade järelevalve all, kui tegemist on keeruliste südamehaiguste, pärilike arütmiate või hiljutiste südamepõletiku episoodidega.