Aspiriin on üks enimkasutatavaid ravimeid maailmas ja paljud inimesed mõtlevad, kas selle igapäevane võtmine aitab neil elada kauem ja paremini, eriti südameatakkide, insultide või isegi teatud tüüpi vähi ennetamisel. Kui aga asi puudutab selle igapäevast võtmist, lähevad asjad keerulisemaks: see pole lihtsalt peavalude leevendaja, vaid ravim, millel on tugev mõju verele ja südame-veresoonkonnale.
Viimastel aastatel on mitmed ulatuslikud uuringud seadnud kahtluse alla idee, et igaüks võib ennetava meetmena iga päev aspiriini võtta . Eelkõige on näidatud, et tervetel vanematel täiskasvanutel ei pruugi see harjumus pakkuda selgeid eeliseid ja võib hoopis suurendada verejooksu ja teatud tüüpi kaugelearenenud vähi riski. Seetõttu on nüüd rohkem kui kunagi varem oluline täielikult mõista riske ja eeliseid enne iseseisvate otsuste tegemist.
Mida aspiriin tegelikult kehas teeb?
Aspiriin kuulub mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVR) rühma ja suurtes annustes kasutatakse seda valuvaigisti ja palavikualandajana valu ja palaviku korral. Väikestes annustes (tavaliselt 75–100 mg päevas) kasutatakse seda aga teisel põhjusel: see takistab trombotsüütide kokkukleepumist ja verehüüvete teket.
Need hüübed ehk trombid võivad blokeerida olulisi artereid : kui selline tekib pärgarteris ja takistab verevoolu, tekib müokardiinfarkt (südameatakk); kui see blokeerib arteri, mis kannab verd ajju, võib tekkida isheemiline insult. Vähendades vere trombide tekkimise riski ja arvestades, et taimed nagu hõlmikpuu mõjutavad samuti hüübimist, on madala annusega aspiriini kasutatud aastakümneid südameatakkide ja insultide riski vähendamiseks kõrge riskiga inimestel.
See lihtne toimemehhanism koos asjaoluga, et tegemist on odava ja laialdaselt tuntud ravimiga, on õhutanud ideed, et selle igapäevane võtmine võiks olla omamoodi "kindlustus" südameatakkide ja muude tõsiste probleemide vastu . Sellest tekkis huvi uurida, kas see võib mõjutada ka teisi haigusi, näiteks teatud tüüpi vähki, eriti kolorektaalvähki.
Oluline on meeles pidada, et hoolimata oma mainest kui "ohutust", ei ole aspiriin kahjutu: vere hüübimist takistades suurendab see verejooksu riski , eriti seedetraktis, kus Helicobacter pylori võib riski suurendada, ja vähemal määral ajus. Seetõttu tuleb iga pikaajalise tarvitamise otsuse puhul alati kaaluda selle võimet ennetada hüübimist verejooksu tekitamise riskiga.
Aspiriin ja vähk: mis oli varem teada
Aastakümneid on kogunenud vaatlusuuringuid, mis näitavad, et inimestel, kes võtsid sageli aspiriini, diagnoositi vähem vähki ja neil oli madalam vähi suremus, eriti käärsoole- ja pärasoolevähi puhul. Need uuringud ei olnud eksperimentaalsed katsed, vaid pigem suurte andmebaaside analüüsid patsientidest, kes juba võtavad aspiriini muudel põhjustel.
Paljud neist uuringutest leidsid kolorektaalse vähi riski olulist vähenemist neil, kes seda pikaajaliselt kasutasid. Samuti täheldati käärsooles vähem vähieelseid polüüpe, mis viitab sellele, et aspiriin võib mõjutada kasvaja arengut väga varajases staadiumis, võib-olla põletikuvastaste mehhanismide kaudu või moduleerides immuunvastust ebanormaalsetele rakkudele.
Eriti tuntud juhtum on Lynchi sündroomiga inimesed – see on pärilik häire, mis suurendab oluliselt käärsoolevähi ja teiste seedetrakti kasvajate riski. Selles rühmas näitas kliiniline uuring suure annuse aspiriiniga (600 mg päevas vähemalt kahe aasta jooksul) kolorektaalse vähi esinemissageduse vähenemist enam kui kolmandiku võrra . See tõendusmaterjal oli nii tugev, et aspiriinirežiime aktsepteeritakse nüüd selle sündroomiga patsientide ennetava strateegiana, alati range meditsiinilise järelevalve all.
Aja jooksul ja erinevate uuringute tulemusi kombineerides on oletatud, et aspiriin võib mitte ainult vähendada polüüpide ja kasvajate esinemissagedust , vaid parandada ka mõnede seedetrakti vähivormide elulemust. Paljud neist uuringutest ei olnud aga algusest peale kavandatud vähi esmase eesmärgiga; pigem saadi see teave teisejärguliselt, mis tekitab mõningaid metodoloogilisi küsimusi.
Kardiovaskulaarsete eeliste ja võimaliku kolorektaalse vähi vastase kaitse näiline kombinatsioon oli nii veenev, et 2016. aastal soovitas Ameerika Ühendriikide Ennetusteenuste Komisjon (USPSTF) teatud kõrge kardiovaskulaarse riskiga inimrühmadel iga päev kasutada väikeses annuses aspiriini, hinnates ka selle potentsiaali vähendada käärsoolevähi riski.
ASPREE uuring: kui tulemused pööravad stsenaariumi pea peale
Selles aspiriinile nii soodsas kontekstis tuli ASPREE uuring (Aspirin in Reducing Everyday Events in the Elderly ehk aspiriini mõju eakate sündmuste vähendamisele) tõelise šokina. See oli randomiseeritud kliiniline uuring – uuringutüüp, millel on kõrgeim tõendusmaterjal –, mille eesmärk oli analüüsida, kas väikeses annuses aspiriin pakub kasu tervetele eakatele täiskasvanutele.
ASPREE uuringusse kaasati ligikaudu 19 000 osalejat vanuses 70 aastat ja vanemad (teatud rühmades mõnevõrra nooremad), kes olid üldiselt hea tervise juures, ilma dementsuse või tõsiste füüsiliste puueteta uuringu alguses. Enamik neist ei olnud enne uuringut regulaarselt aspiriini võtnud. Nad määrati juhuslikult saama kas 100 mg aspiriini päevas või platseebot ning neid jälgiti keskmiselt peaaegu viis aastat.
Uuringu peamine eesmärk ei olnud vähk, vaid pigem see, kas aspiriin aitas vähendada dementsuse, püsiva füüsilise puude või mis tahes põhjusel surma esinemissagedust . Mõju vähiriskile ja vähiga seotud surmajuhtumitele oli loetletud teisejärgulise eesmärgina, kuid seda koguti ja analüüsiti siiski rangelt.
Juba esimesed avaldatud tulemused paljastasid midagi murettekitavat: aspiriini saanud rühmas oli üldine suremus platseeborühmaga võrreldes veidi suurem. Selle erinevuse allika analüüs näitas, et see oli peamiselt tingitud suuremast vähisurmade arvust nende seas, kes ravimit iga päev võtsid.
Kui meeskond uuris neid vähiandmeid üksikasjalikumalt, ei leidnud nad aspiriinirühmas platseeborühmaga võrreldes selget vähidiagnooside koguarvu suurenemist. Küll aga täheldasid nad ligikaudu 20% suurenemist kaugelearenenud vähi (st metastaaside või muude laialt levinud haiguse kriteeriumidega) diagnoosimise riskis ja peaaegu 30% suurenemist kaugelearenenud vähist tingitud surma tõenäosuses.
See leid oli eriti rabav kolorektaalse vähi puhul , mis on just see kasvaja, mille puhul aspiriini kaitsvat rolli kõige tugevamalt propageeriti. ASPREE uuringus oli aspiriini võtnud rühmas käärsoole- ja pärasoolevähki suremise risk ligikaudu 77% suurem kui platseeborühmas. Mitmed eksperdid kirjeldasid neid tulemusi kui "täiesti ootamatuid" ja rõhutasid vajadust edasiste uuringute järele, et selgitada välja, miks see võib vanematel täiskasvanutel esineda.
Vanus kui aspiriini mõju peamine tegur
Üks peamisi küsimusi, mida teadlased ASPREE uuringus uurivad, on see, kas vanus muudab oluliselt organismi reaktsiooni aspiriinile . Paljud uuringud, mis on leidnud vähivastast kasu, on hõlmanud peamiselt keskealisi või nooremaid täiskasvanuid, samas kui ASPREE keskendub tervetele üle 70-aastastele inimestele.
Vanemas eas ei toimi keha samamoodi nagu 40ndates või 50ndates eluaastates: immuunsüsteem on sageli nõrgem ja reageerib infektsioonidele, põletikule ja kasvajarakkudele erinevalt . On oletatud, et aspiriin võib häirida teatud immuunteid, mis aitavad hoida olemasolevaid, kuid siiski varjatud kasvajaid kontrolli all, võimaldades neil kontrolli alt väljuda ja progresseeruda kaugelearenenud staadiumisse.
Uuringu autorid ja teised spetsialistid väidavad, et aspiriinil võib olla eluetapist olenevalt vastupidine toime . Sellel võib olla kaitsvam roll, kui seda alustada keskeas ja jätkata aastaid, samas kui selle esmakordne kasutuselevõtt pärast 70. eluaastat pealtnäha tervetel inimestel võib kallutada tasakaalu kaugelearenenud vähi ja märkimisväärse verejooksu suurema riski poole.
Selle hüpoteesi edasiseks uurimiseks on ASPREE meeskond säilitanud osalejatelt vere- ja kasvajakoeproove eesmärgiga uurida immuun- ja molekulaarseid markereid, mis aitavad paremini mõista, kuidas aspiriin mõjutab kasvajate arengut ja progresseerumist vanematel täiskasvanutel. Samuti plaanivad nad osalejate jälgimist jätkata veel mitu aastat, kuna teistes uuringutes täheldati potentsiaalset kasu vähi vastu alles kümme aastat pärast ravi alustamist.
Mitmed vähi ennetamise eksperdid rõhutavad, et ASPREE peamine õppetund on see, et see, mis toimib 50-aastaselt, ei saa eeldada, et toimib samamoodi ka 75-aastaselt. Mõnede teadlaste sõnul on selge, et vanemas eas vähi bioloogias või selles, kuidas vanemad täiskasvanud ennetavatele ravimitele reageerivad, on midagi muud. See kinnitab ideed, et ennetamine peab olema palju personaalsem.
Igapäevase aspiriini kardiovaskulaarsed eelised
Lisaks vähile on peamine põhjus, miks paljud arstid on iga päev aspiriini välja kirjutanud, selle võime vähendada kardiovaskulaarseid sündmusi, nagu südameatakk või insult . Oluline on eristada kahte väga erinevat stsenaariumi: primaarne ennetamine (esimese sündmuse ennetamine) ja sekundaarne ennetamine (retsidiivide ennetamine kellelgi, kellel see juba on olnud).
Teisese ennetuse valdkonnas on tõendid veenvad. Kui teil on juba olnud südameatakk, isheemiline insult või teatud veresoonkonna probleemid, on väikese aspiriini annuse võtmine iga päev tavaliselt selge näidustus , välja arvatud konkreetsed vastunäidustused. Sellistel juhtudel on uute verehüüvete tekkimise oht suur ja aspiriini eelised kaaluvad enamiku patsientide puhul verejooksu riskid kaugelt üles.
Primaarse ennetuse puhul – st inimestel, kellel pole kunagi olnud südameinfarkti ega insulti – on olukord palju ebaselgem. Mõnedel 40–59-aastastel täiskasvanutel, kellel on kõrge kardiovaskulaarne risk (selliste tegurite tõttu nagu hüpertensioon, kõrge kolesteroolitase, suitsetamine või diabeet), võib väike aspiriini annus esmase tüsistuse tõenäosust mõõdukalt vähendada . Sellegipoolest tuleb seda potentsiaalset kasu kaaluda suurenenud verejooksu riski suhtes, eriti maos, sooltes või ajus.
Illustreeriv näide on ASCEND uuring , mis viidi läbi diabeetikute seas, kellel on suurem tõenäosus südame- ja veresoonkonnaprobleemide tekkeks. See uuring näitas, et kuigi aspiriin vähendas teatud määral kardiovaskulaarseid sündmusi, suurendas see oluliselt ka seedetrakti verejooksu riski . Kaaludes oli netokasu üsna väike, mistõttu tuleb selle rutiinsel soovitamisel kõigile II tüüpi diabeetikutele olla ettevaatlikum.
Seetõttu liiguvad soovitused praeguses kliinilises praktikas palju selektiivsema lähenemisviisi poole: ei soovitata, et iga terve inimene võtaks aspiriini iga päev "igaks juhuks ". Selle asemel hinnatakse iga juhtumit eraldi, arvutades hinnangulise kardiovaskulaarse riski ja individuaalse verejooksu riski, et otsustada, kas ravimi kasutuselevõtt on otstarbekas või mitte.
Aspiriini igapäevase võtmise peamised riskid
Aspiriini antitrombootilise toime peamine hind on suurenenud verejooksu risk , mida võivad veelgi moduleerida teised ained, näiteks roheline tee . See kõrvaltoime ei ole tähtsusetu ja muutub murettekitavamaks suuremate annuste korral ja mida vanem inimene seda tarvitab.
Kõige sagedasem probleem on seedetrakti verejooks , mis võib avalduda verejooksuna maos või sooltes. Sellistel juhtudel võib gastriidi vastu võitlemiseks toitumise kohandamine aidata kahju vähendada. Mõnikord avaldub see musta või verise väljaheite, vere oksendamise või progresseeruva aneemiana ilma muude märgatavate sümptomiteta. Rasketel juhtudel võib see verejooks olla eluohtlik ja vajada haiglaravi, vereülekandeid või erakorralist operatsiooni.
Teine risk, mis on vähem levinud, kuid väga kardetud, on koljusisene hemorraagia ehk koljusisene verejooks. Kuigi absoluutne tõenäosus on väike, võib tagajärg olla laastav. See risk suureneb vanusega, halvasti kontrollitud hüpertensiooniga inimestel või neil, kellel on varem olnud ajuverejooks.
Lisaks verejooksule on ka teisi kõrvaltoimeid ja vastunäidustusi . Inimesed, kellel on aktiivne mao- või kaksteistsõrmiksoole haavand, kellel on esinenud märkimisväärset seedetrakti verejooksu või tõsiseid hüübimishäireid, ei ole üldiselt igapäevase aspiriini manustamise kandidaadid, välja arvatud juhul, kui seda võetakse koos mao kaitsvate ravimitega ja eeldatav kasu on väga suur. Sama kehtib ka nende kohta, kellel on MSPVA-de talumatus või allergia või teatud tüüpi astma, mida need ravimid vallandavad.
Oluline on rõhutada, et verejooksu tüsistuste risk suureneb vanusega . Seetõttu kaldub vanemate täiskasvanute, eriti nende puhul, kellel pole südameataki või insulti olnud, kasu ja riskide tasakaal üha enam ettevaatlikkuse poole. Paljud eksperdid nõustuvad, et ilma väga selge näidustuseta ei ole vanemate täiskasvanute igapäevase aspiriini võtmise alustamine ainult "üldise" ennetava meetmena õigustatud.
Millal on näidustatud igapäevane aspiriini võtmine ja millal mitte?
Kõike seda teavet arvesse võttes on kõige mõistlikum soovitus mitte kunagi alustada aspiriini igapäevast võtmist ilma tervishoiutöötajaga konsulteerimata . Otsus peaks olema individuaalne ja põhinema iga inimese konkreetsetel riskiteguritel.
On olukordi, kus igapäevane aspiriini tarbimine on üldiselt õigustatud, kui vastunäidustusi pole: eelnev südameatakk, isheemiline insult või teatud südame-veresoonkonna haigused . Sellistel juhtudel toetavad kliinilise praktika juhised tungivalt selle jätkuvat kasutamist väikestes annustes (näiteks 100 mg päevas), välja arvatud juhul, kui arst otsustab konkreetsetel põhjustel teisiti.
Teistes rühmades, näiteks II tüüpi diabeediga patsientidel , kellel pole eelnevat kardiovaskulaarset haigusjuhtu, on vaidlused endiselt suured. Mõned uuringud viitavad tagasihoidlikule kasule südameatakkide ja muude südameprobleemide vähendamisel, kuid verejooksu risk võib seda positiivset mõju osaliselt tasakaalustada . On isegi uuringuid, kus on teatud alarühmades testitud raviskeeme kahe 100 mg tabletiga päevas, kuid neid strateegiaid tuleb hinnata äärmise ettevaatusega.
Aspiriini kasutamist on kaalutud ka inimestel, kellel on olnud seedesüsteemi vähk (näiteks käärsoole- või pärasoolevähk). Mõned andmed viitavad sellele, et see võib aidata vähendada metastaaside või kordumise tõenäosust, eriti teatud geneetiliste tunnustega kasvajate puhul. Need on aga väga spetsiifilised otsused, mis tehakse onkoloogiaasutustes pärast iga patsiendi riskiprofiili ja perekonna ajaloo hoolikat hindamist.
Teisest küljest välditakse üldiselt igapäevast aspiriini võtmist, välja arvatud väga spetsiifilistel meditsiinilistel juhtudel, kui on esinenud raskeid haavandeid, seedetrakti verejooksu, raskeid seedehäireid või kui on juba vaja teisi, tugevamaid antikoagulante (näiteks atsenokumarooli või uue põlvkonna suukaudseid antikoagulante) arütmiate, näiteks kodade virvenduse raviks. Sellistel juhtudel võib aspiriini lisamine oluliselt suurendada verejooksu riski, ilma et see annaks proportsionaalset kasu, ning mõned toidulisandid, näiteks küüslauk, ja nende vastunäidustused võivad seda riski veelgi süvendada.
Üldreeglina, kui arst määrab teile selle igapäevaseks kasutamiseks, soovitab ta seda tavaliselt võtta pärast sööki, mitte tühja kõhuga , et minimeerida seedetrakti ebamugavust. Täpse annuse ja mao kaitsjate kasutamise otstarbekuse peaks aga alati määrama tervishoiutöötaja.
Kõige senise põhjal tundub selge, et aspiriin on muutunud "imepillist" võimsaks ravimiks, mis võib mõnele inimesele olla väga kasulik ja teistele mittesoovitatav . Põhisõnum on vältida pikaajalist eneseravimist ja alati otsida individuaalset kardiovaskulaarsete, onkoloogiliste ja verejooksu riskide hindamist.
Lõppkokkuvõttes panevad uued tõendid, sealhulgas sellised uuringud nagu ASPREE ja ASCEND, paljusid spetsialiste ümber hindama aspiriini valimatut kasutamist üldpopulatsioonis ennetava meetmena . Praegune trend on reserveerida see neile, kes saavad selle mõjudest rohkem kasu kui võimalike tüsistuste käes kannatada, samal ajal kui uuringud selgitavad jätkuvalt, millised patsiendiprofiilid saavad sellest tegelikult kasu ja millistel eluetappidel on selle kasutamine kõige sobivam.
Kõik viitab sellele, et aspiriini kasutamine ennetusmeetmena on tulevikus üha isikupärasem ja valikulisem , võttes arvesse lisaks vanusele ka perekonna ajalugu, geneetikat, immuunsüsteemi seisundit ja muude haiguste esinemist. Seni aga tasub enne aspiriini igapäevaseks rutiiniks muutmist arstiga maha istuda, rahulikult plusse ja miinuseid kaaluda ning koos otsustada, kas see on teie konkreetsel juhul tõesti seda väärt.
